Il Sistema Linfatico

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Introduzione

La Linfologia moderna è una nuova disciplina medica, in rapida evoluzione, che si occupa della fisiologia e delle malattie del Sistema Linfatico. Non rappresenta un'entità a sé stante, ma è parte integrante praticamente di ogni specialità clinica e, inoltre, possiede una propria area di ricerca sperimentale e clinica.

Il Sistema Linfatico è costituito da una struttura architettonica composta da spazio interstiziale, vasi linfatici, linfa, tessuto linfatico organizzato e linfonodi, tra loro strettamente correlati. E', altresì, funzionalmente collegato ai sistemi nervoso ed endocrino.

Separare il sistema di collettori linfatici e linfa dalle cellule linfatiche nel processo di analisi dei fenomeni fisiologici e patologici è errato. Le componenti cellulare e non-cellulare del sistema linfatico sono funzionalmente interdipendenti. Ad esempio, i meccanismi fisiopatologici del linfedema non possono essere compresi senza accettare la moderna definizione del sistema linfatico, che include le vie linfatiche, la linfa e le cellule linfatiche funzionanti in maniera integrata.

La circolazione linfatica svolge il ruolo di regolatore del volume e della composizione chimica del liquido tissutale (tra cellule ed ambiente extracellulare), di trasporto di proteine plasmatiche filtrate e di prodotti cellulari (enzimi, ormoni, ecc.), di rimozione di detriti, scorie, cellule mutate o tumorali, convogliando batteri, virus, miceti, particelle inorganiche agli organi linfoidi, quali i linfonodi, la milza ed il midollo osseo.

Cenni di Embriologia

Dal punto di vista embriologico, lo sviluppo del sistema linfatico ha inizio alla fine della 5° settimana di gestazione, 2 settimane dopo il sistema cardiovascolare. Come per il sistema venoso, i vasi linfatici derivano da sottili fessure mesenchimali perivenose. Essi sono indipendenti dalle vene embrionali ed inizialmente non presentano alcuna comunicazione tra loro. Tra la 6° e la 9° settimana, compaiono 6 dilatazioni localizzate lungo il decorso dei vasi linfatici, corrispondenti alle 6 principali sacche linfatiche: 2 giugulari, 2 iliache, 1 retroperitoneale e la cisterna chyli. Queste rappresentano inizialmente territori linfatici distinti. I vasi linfatici originano da queste sacche e si sviluppano lungo il decorso delle vene principali.

La cisterna chyli comunica con la sacca giugulare mediante due grossi collettori toracici, destro e sinistro, che vengono successivamente uniti tramite un ramo anastomotico.

Il dotto toracico si sviluppa dalla porzione caudale del dotto toracico destro e dal ramo anastomotico e porzione craniale del dotto toracico sinistro.

Il dotto linfatico destro si sviluppa dalla porzione craniale del dotto toracico destro.

Infine, il dotto toracico sbocca nell'angolo formato dalle vene giugulare e succlavia di sinistra.

Tale sintetica descrizione del processo di linfangiogenesi può far comprendere l'estrema variabilità anatomica delle strutture linfatiche e, in particolare, del dotto toracico lungo il suo decorso.

Aspetti di anatomia e fisiopatologia

Il sistema linfatico è composto da:

  1. Capillari linfatici (o linfatici iniziali), rappresentati da canalicoli a fondo cieco, costituiti da un singolo strato di cellule endoteliali, privi di membrana basale. Aree di soluzioni di continuo tra le cellule favoriscono gli scambi con il liquido interstiziale;
  2. Vasi linfatici, distribuiti in tutto il corpo, in ogni organo, ma non dimostrati nel sistema nervoso centrale, costituiti da uno strato endoteliale, che poggia su una membrana basale. La tonaca media è composta da fibrocellule muscolari liscie più o meno discontinue (scattered). L'avventizia è rappresentata da una lamina (sheath) connettivale.

I collettori linfatici presentano un ampio numero di valvole, che progressivamente divengono sempre meno numerose, ma più spesse, in senso caudo-craniale, fornendo un aspetto vermicolare (moniliform) ai vasi linfatici.

I linfonodi, relais della circolazione linfatica, sono organizzati in catene linfonodali lungo il decorso delle vene principali. I collettori linfatici afferenti penetrano la capsula linfonodale e scaricano la linfa nel seno marginale. La linfa si porta, attraverso il seno corticale, a quello midollare, per essere drenata dai collettori efferenti in corrispondenza dell'ilo. Il numero dei vasi afferenti è sempre maggiore di quello dei linfatici efferenti, che hanno un diametro maggiore.

I linfonodi posseggono un supporto sanguigno arteriolo-capillaro-venoso, che, in condizioni patologiche, può consentire comunicazioni linfo-venose intranodali.

I vasi linfatici ricevono la linfa dalle regioni, organi e visceri adiacenti secondo una distribuzione anatomica relativamente costante, che riveste importanti implicazioni cliniche, specialmente, in ambito oncologico e nelle malattie da stasi linfatica periferica e viscerale.

I linfatici convergono in addome verso l'origine del dotto toracico in corrispondenza della cisterna chyli, alla quale afferiscono, altresì, numerosi collettori chiliferi e che, per lo più, è situata in corrispondenza della 2° vertebra lombare. Il dotto toracico attraversa, quindi, il diaframma, decorrendo a destra dell'aorta. E' situato anteriormente alla colonna vertebrale, si sposta medialmente ed oltrepassa la linea mediana, per portarsi a sinistra e salire lungo la superficie postero-interna dell'arteria succlavia, sino a sboccare all'angolo venoso succlavio-giugulare di sinistra, alla base del collo. In corrispondenza dello sbocco, il dotto toracico presenta una o più valvole, molto efficienti, responsabili del quasi costante reflusso verso i linfatici afferenti la dotto, determinando la frequente opacizzazione dei linfonodi sopraclaveari nel corso di una linfangiografia podale.

Le anomalie anatomiche del dotto toracico sono frequenti. Dilatazioni plessiformi e duplicazioni possono essere talora osservate lungo il suo decorso, più frequentemente tra T4 e T6. Linfatici accessori transdiaframmatici drenano, quasi costantemente, la linfa sottodiaframmatica verso i linfonodi mediastinici, intertracheobronchiali e laterotracheobronchiali.

Il dotto toracico drena 3/4 della linfa corporea: tutta la linfa sottodiaframmatica, parte della linfa toracica, la linfa dall'arto superiore sinistro, dalla metà sinistra del collo e dal lato sinistrao del volto.

Il dotto linfatico di destra o la parte terminale destra del dotto toracico duplicato riceve parte della linfa toracica e linfa derivante dall'arto superiore destro, metà destra del collo e lato destro del viso. Drena in una vena della fossa sopraclavicolare destra.

Le strette correlazioni anatomiche che collettori linfatici e visceri spiegano le conseguenza di patologie loco-regionali sulla circolazione linfatica e, viceversa, le ripercussioni di una ostruzione linfatica sugli organi e tessuti a monte dell'ostacolo.

La linfa deriva dal liquido extracellulare, in costante scambio con il sangue. Circa 20 litri di liquidi passano nei tessuti interstiziali attraverso i capillari sanguigni ogni giorno: il 90% viene assorbito dal sistema venoso ed il 10% dalle radici linfatiche, andando a costituire la linfa. Acqua, elettroliti e molecole di piccolo diametro entrano nei vasi linfatici per diffusione. Le grosse molecole, che passano nei tessuti interstiziali dal torrente circolatorio sanguigno vengono in parte riassorbite dalla circolazione linfatica, assieme a prodotti derivanti dal loro metabolismo. Il riassorbimento si verifica negli spazi intercellulari dei capillari linfatici, mediante un fenomeno meccanico di semplice apertura di questi spazi. Il riempimento dei linfatici iniziali è un processo passivo, dipendente dalla pressione tissutale. La linfa sospinta all'interno di un vaso linfatico oltre una prima valvola svuota il capillare, consentendogli di riassorbire ulteriore liquido interstiziale. Casley-Smith descrisse questo fenomeno come "capillary pump".

Nei vasi linfatici, la linfa è chiara, incolore, trasparente e coagulabile. In conseguenza della maggiore concentrazione di ioni diffusibili, la pressione osmotica risulta maggiore rispetto a quella plasmatica.

Molti Autori hanno tentato di paragonare la composizione della linfa a quella del plasma. Tuttavia, la composizione della linfa varia a seconda del territorio esaminato. Ogni territorio fornisce alla linfa prodotti del metabolismo locale specifico: basti pensare ai vasi chiliferi intestinali, che drenano il chilo (bianco, opaco, di aspetto lattescente), la cui concentrazione lipidica dipende dalla fase digestiva e dalla dieta. Il sistema linfatico è la via di assorbimento più importante dei grassi intestinali.

La linfa consta anche di una componente cellulare: eritrociti e linfociti, inizialmente derivanti dal tessuto interstiziale. Gli eritrociti sono presenti in scarso numero nella linfa, ma risultano più numerosi dei linfociti nei linfatici iniziali.

Gradatamente, dopo passaggi attraverso varie stazioni linfoghiandolari, aumenta il numero dei linfociti. Così, la linfa nel dotto toracico contiene da 2.000 a 20.000 linfociti per mm3, ossia una concentrazione da 2 a 10 volte maggiore rispetto al sangue. Questa linfocitosi varia nei soggetti normali a seconda del numero dei linfonodi, della temperatura, della fase digestiva e dello stato endocrino.

La concentrazione linfatica di fattori della coagulazione è dal 20 al 60% inferiore rispetto a quella sanguigna, ma la linfa del dotto toracico può coagulare.

Durante la sua progressione lungo le vie linfatiche, la linfa diviene progressivamente più concentrata per la perdita di liquidi attraverso la parete dei vasi linfatici.

Il flusso linfatico è lento. La presenza di valvole previene, in condizioni normali, il reflusso linfatico gravitazionale. La progressione della linfa è determinata, particolarmente, dall'azione di fibrocellule muscolari liscie della parete linfatica, con l'apertura e chiususra delle valvole, dall'attività muscolare, dalla pressione endoaddominale, dai movimenti respiratori e dall'aspirazione toracica.

I linfonodi tendono soltanto parzialmente a rallentare la circolazione.

La pressione linfatica varia a seconda del territorio nel quale viene misurata e della fase digestiva. Essa aumenta durante l'espirazione e diminuisce in ispirazione.

La pressione endolinfatica periferica, in condizioni di normalità, varia da tra i 10 e 22 mm H2O. Il flusso è trascurabile durante il completo riposo.

La pressione linfatica all'interno del dotto toracico, maggiore rispetto alla pressione venosa, favorisce il drenaggio linfatico nel sistema venoso.

Le funzioni principali sono quella immunologia, circolatoria e metabolica:

  1. Immunologica - I linfonodi rivestono un ruolo fondamentale, favorendo gli scambi con il sistema reticolo-endoteliale. La linfa attraversando i linfonodi si arricchisce di linfociti ed anticorpi. I linfonodi, inoltre, fungono da filtro e barriera alla diffusione di infezioni o tumori. Svolgono la stessa funzione di quella dei polmoni e del fegato per quanto concerne il sistema venoso di ritorno.
  2. Circolatoria - parallelamente al sistema venoso, che drena il 90% del liquido interstiziale, il sistema linfatico drena il 10% dello stesso.
  3. Metabolica - Il sistema linfatico partecipa nel metabolismo generale: proteico (le proteine sono presenti nella linfa in concentrazione inferiore rispetto a quella plasmatica), lipidico (durante al digestione), il sistema linfatico trasporta la maggior parte dei lipidi verso il dotto toracico, sotto forma di chilomicroni e lipoproteine. La linfa del dotto toracico è rappresentata dal chilo.

Dal punto di vista fisiopatologico, per quanto concerne il linfedema, il disturbo centrale può essere rappresentato da una insufficienza a bassa portata (low output failure) del sistema linfatico: si ha, cioè, una riduzione generale del trasporto linfatico. Comunque, il denominatore comune è il fatto che il trasporto linfatico scende al di sotto della capacità necessaria a gestire il carico presente di filtrato microvascolare, comprendente proteine plasmatiche e cellule, che normalmente dal circolo ematico entrano nell’interstizio. Dall’altro lato, l’insufficienza ad alta portata (high output failure) della circolazione linfatica si ha quando una capacità di trasporto normale oppure aumentata è sopraffatta da un eccessivo carico di filtrato ematico capillare: ad esempio, la cirrosi epatica (ascite), la sindrome nefrosica (anasarca) e l’insufficienza venosa profonda degli arti inferiori (sindrome post-tromboflebitica). Un'insufficienza valvolare, infine, può comportare il reflusso linfatico-chiloso gravitazionale e le conseguenti sindrome correlate (chiledema, chilotorace, chiloperitoneo, chiluria, ecc.).